RAPPORT D'INCIDENT

Etablir UN RAPPORT PAR LICENCIÉ CITÉ (suite à un carton rouge DIRECT ou autre incident)

Rapport à expédier dans les 5 jours maximum (voir article 205 du Règlement du CNRH)

Pour une compétition nationale :

- original au Président du CNRH : BP 304 - 85008 LA ROCHE SUR YON CEDEX

- copie au Président de la CNA : R. BIENNE - 7 rue de ANCOLIES - 44800 SAINT HERBLAIN

- une copie pour les archives personnelles de l'arbitre (et en N3 au gestionnaire de la poule)

Pour une compétition régionale :

- au CRRH concerné et copies au président  Ligue , CRA et CNRH

Genre de match : N1-M  c      N1-F  c      N2  c      N3  c       autre (préciser)  ...........................

Date : ........................      Lieu : .................................................        Heure : ...................

LICENCIÉ CITÉ : Nom   ..............................   Prénom  ...............     Club  ........................

Rôle lors du match : Joueur  c      Dirigeant  c      Table de marque  c     Autre  c  ........................

ACTE(S) INCRIMINE(S) :  Physique  c              Verbal  c           Gestuel  c

BLESSURE(S)

1^er blessé. Nom et Prénom : .............................................................................................

Nature de la blessure : contusion  c       plaie  c       fracture  c      autre  .....................................

Siège de la blessure : tête  c          tronc  c          membre supérieur  c         membre inférieur  c

Description : ...............................................................................................................

2^ème blessé. Nom et Prénom :  ...........................................................................................

Nature de la blessure : contusion  c       plaie  c       fracture  c      autre  .....................................

Siège de la blessure : tête  c          tronc  c          membre supérieur  c         membre inférieur  c

Description : ...............................................................................................................

DESCRIPTION DES FAITS ayant entraîné le carton rouge direct ou le rapport d'incident

Quand ? Comment ? Pourquoi ?

Auteur du rapport : Nom et Prénom .............................................. Fonction ...................

                     N° Licence................... date ......................et signature