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Fédération
française de roller skating
Comité national de rink-hockey
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RAPPORT D'INCIDENT
Etablir UN RAPPORT PAR LICENCIÉ CITÉ (suite
à un carton rouge DIRECT ou autre incident)
Rapport à expédier dans les 5 jours
maximum (voir article 205 du Règlement du CNRH)
Pour une compétition
nationale :
- original au Président du CNRH : BP 304 - 85008 LA ROCHE SUR YON CEDEX
- copie au Président de la CNA : R. BIENNE - 7 rue de ANCOLIES - 44800 SAINT HERBLAIN
- une copie pour les archives personnelles de l'arbitre (et
en N3 au gestionnaire de la poule)
Pour une compétition régionale :
- au CRRH concerné et copies au président Ligue , CRA et CNRH
Genre de match : N1-M c N1-F c N2 c N3 c autre
(préciser) ...........................
Date : ........................ Lieu : ................................................. Heure : ...................
LICENCIÉ CITÉ :
Nom .............................. Prénom
............... Club ........................
Rôle
lors du match : Joueur c Dirigeant
c Table de marque c Autre c ........................
ACTE(S) INCRIMINE(S) :
Physique c Verbal c
Gestuel c
BLESSURE(S)
1er blessé. Nom et Prénom :
.............................................................................................
Nature de la
blessure : contusion c plaie
c fracture
c autre
.....................................
Siège de la blessure :
tête c tronc
c membre supérieur c membre
inférieur c
Description :
...............................................................................................................
2ème blessé. Nom et
Prénom : ...........................................................................................
Nature de la
blessure : contusion c plaie
c fracture
c autre
.....................................
Siège de la blessure :
tête c tronc
c membre supérieur c membre
inférieur c
Description :
...............................................................................................................
DESCRIPTION DES
FAITS ayant entraîné le carton rouge direct ou le rapport d'incident
Quand ? Comment ?
Pourquoi ?
Auteur du
rapport : Nom et Prénom .............................................. Fonction ...................
N° Licence................... date
......................et signature
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